Boa parte da população brasileira usuária de planos de saúde privados desconhece os prazos de atendimento que são postos como regra no setor da saúde suplementar pela ANS. Vale pontuar apenas, que a ANS é o órgão regulador autorizado na Constituição Federal para atuar regulamentando e fiscalizando as atividades das operadoras/ seguradoras de saúde. A ANS foi criada por lei federal e nela (Lei 9.961/2000) está prescrita sua competência.
Como é o caso de consultas e exames, que têm prazos estabelecidos e, portanto, não há que se falar em lesão, dano, em controvérsia. Ultrapassado o prazo de carência contratual (lapso de tempo que o usuário deve aguardar para que tenha direito aos benefícios do plano de saúde privado), ao solicitar a prestação de serviços, via de regra, o beneficiário deve aguardar o agendamento conforme prazos máximos de atendimento que constituem regra na atividade do setor.
Em conformidade com o artigo 3º, incisos e parágrafos da Resolução ANS 259, os prazos de atendimento para exames, consultas, terapias, cirurgias, são os seguintes:
- consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
- consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
- consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
- consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
- consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
- consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
- consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
- consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
- serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
- demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
- procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
- atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
- atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
- urgência e emergência: imediato.
Ainda em conformidade com o regulamento acima citado, informação de importância para fins de registro e comunicação à sociedade, o prestador disponível do plano de saúde privado do município no qual o beneficiário solicita a demanda, não será necessariamente, aquele especificamente escolhido pelo usuário. Portanto, qualquer prestador da rede assistencial propiciará o acesso para o contratante, acerca do atendimento médico pretendido.
Mais um detalhe de importância na resolução normativa da ANS supracitada se vincula aos prazos de consultas de retorno. Tal funcionalidade fica a critério dos prestadores que realizarão os procedimentos requeridos.
Os prazos acima elencados devem ser obedecidos pelas operadoras/ seguradoras de saúde e os beneficiários devem obrigatoriamente aguardar pelo agendamento/ realização do procedimento médico. Esses prazos usuais devem ser considerados dentro de uma situação de normalidade sócio-econômica e que o sistema de saúde esteja funcionando regularmente.
Desta feita, a ANS recomenda que:
- caso o atendimento não seja realizado dentro dos prazos máximos estabelecidos, que os usuários entrem em contato com a operadora do plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado (ou ainda, que solicitem indicação de profissionais que compõem a rede referencial);
- a operadora de saúde tem por obrigação garantir o acesso ao usuário no tocante às coberturas minimamente obrigatórias, considerando a área de abrangência geográfica contratada.
O bom senso nos orienta a procurar a operadora/ seguradora de saúde caso o procedimento não seja realizado dentro do prazo. Assim, se evita a judicialização da saúde e proporciona auxílio na sustentabilidade do setor, pois, cada processo judicial a mais representa um gasto maior não previsto no orçamento de custos utilizado para aquele contrato de plano de saúde em discussão. É possível, por exemplo, que o plano de saúde tenha observado a ausência de alguma documentação (relatório médico, por exemplo) e tenha solicitado o envio, situação na qual pode alterar o prazo de agendamento do procedimento médico.
No tocante às coberturas minimamente obrigatórios que a ANS se refere em seu portal, tal fato diz respeito ao que está previsto na lei e no contrato. O órgão regulador, autorizado por lei, conforme sua competência, elabora, a cada dois anos, aproximadamente, um rol de procedimentos e eventos em saúde, com base em estudos técnico-científicos e análises de impacto da comercialização do serviço no mercado econômico, para que os planos de saúde sejam obrigados a custear os tratamentos ali previstos. Caso o trato médico não esteja inserido nesta lista, não há obrigatoriedade de autorização em benefício do usuário.
Imprescindível que os contratantes de planos de saúde privados tenham essas informações em mãos e que as utilizem corretamente, fato este que propicia um funcionamento mais efetivo dos atendimentos, havendo cooperação de ambos os lados, quais sejam, consumidores e operadoras/ seguradoras de saúde.
Prazos máximos na pandemia do Covid-19
O status quo atual, no tocante à saúde no Brasil (e no mundo) e ainda, referente à situação sócio-econômica, restou alterado. Isso em virtude da pandemia causada pelo Covid-19, como sabemos, fato público e notório, que dispensa maiores explicações.
A sociedade brasileira (e outras ao redor do globo) passam por dificuldades econômicas em virtude do isolamento social provocado pelo patógeno e ao mesmo tempo, a crise no sistema de saúde ameaça um possível colapso nesta esfera.
Diante da situação que aflige nosso país, a ANS se reuniu de forma extraordinária em 25/3/2020 e assim, prorrogou, em caráter excepcionalíssimo, os prazos máximos de atendimento referentes ao setor da saúde suplementar. Assim, ficaram definidos os seguintes prazos (que se sobrepõem aos regrados na RN ANS 259):
- consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 14 (catorze) dias úteis;
- consulta nas demais especialidades médicas: em até 28 (vinte e oito) dias úteis;
- consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 20 (vinte) dias úteis;
- consulta/sessão com nutricionista: em até 20 (vinte) dias úteis;
- consulta/sessão com psicólogo: em até 20 (vinte) dias úteis;
- consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 20 (vinte) dias úteis;
- consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 20 (vinte) dias úteis;
- consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 14 (catorze) dias úteis;
- serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 6 (seis) dias úteis;
- demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 20 (vinte) dias úteis;
- procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 42 (quarenta e dois) dias úteis;
- atendimento em regime de hospital-dia: SUSPENSO;
- atendimento em regime de internação eletiva: SUSPENSO; e
- urgência e emergência: imediato.
Observamos, a princípio, que os prazos usuais de atendimento foram dobrados em razão da crise que atinge os sistemas de saúde e a economia do nosso país.
Não obstante, a ANS chegou no consenso de que os prazos atualmente previstos serão mantidos para situações cujo tratamento não possa ser interrompido por colocar em risco a vida do paciente, assim definidos:
- atendimentos relacionados ao pré-natal, parto e puerpério;
- doentes crônicos;
- tratamentos continuados;
- revisões pós-operatórias; diagnóstico e terapias em oncologia, psiquiatria e;
- aqueles tratamentos cuja não realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do médico assistente (atestado).
Igualmente válido o destaque da importância para a manutenção da necessidade de atendimento imediato para os casos de urgência e emergência.
Por fim, os atendimentos em regime de hospital-dia e de internação eletiva estão suspensos, medidas estas adotadas para se evitar o alto risco de contaminação e assim, combater a sobrecarga das demandas das unidades de saúde e a superlotação dos leitos destinados ao enfrentamento da pandemia.
Mas de nada adianta a aplicação de tais medidas anunciadas se a comunicação não chega na sociedade. Por isso, as operadoras/ seguradoras de saúde envidaram esforços para abrir seus canais de atendimento por meio de aplicativos e sítios eletrônicos, mensagens por SMS, e-mails, de modo que tal postura possibilitasse a entrega massiva destes dados para o contingente populacional.
Importante a orientação da ANS (e do Ministério da Saúde) referente ao isolamento social para diminuir o contágio, já que as pessoas terão de aguardar mais um pouco para o atendimento e só comparecer na unidade de saúde quando for exatamente o momento do atendimento médico.
